O tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) no âmbito da saúde suplementar tem sido pauta recorrente de debates jurídicos e técnicos, especialmente diante do crescimento da demanda por terapias especializadas e das exigências normativas aplicadas às operadoras de planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do Parecer Técnico nº 39/2024, esclareceu que a operadora não está obrigada a manter em sua rede credenciada profissionais habilitados em técnicas ou métodos específicos. Entretanto, deve assegurar atendimento com profissionais aptos a tratar o diagnóstico do paciente, conforme previsto na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, desde que estejam dentro das competências legais dos respectivos Conselhos Profissionais.
Além disso, o art. 6º, §4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (Rol de Procedimentos da ANS) determina que o plano de saúde deve cobrir qualquer técnica ou método terapêutico indicado pelo profissional responsável, quando relacionado ao tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Na prática, isso significa que, ainda que a operadora não tenha, em sua rede, profissionais com certificações específicas, é obrigada a garantir acesso ao tratamento com profissionais habilitados para realizar o método prescrito, desde que estejam legalmente capacitados para isso.
Contudo, observa-se que muitas operadoras têm exigido qualificações formais excessivas para reconhecer a aptidão de prestadores, o que resulta na limitação da rede credenciada e dificulta o acesso contínuo dos beneficiários às terapias. Nesses casos, a judicialização tem sido a alternativa encontrada pelas famílias para garantir a continuidade do atendimento, inclusive com profissionais ou clínicas fora da rede contratual.
O desafio reside em encontrar um equilíbrio entre a valorização da qualificação técnica dos profissionais e a necessidade de assegurar uma rede ampla e acessível, evitando que exigências burocráticas tornem inviável a prestação do serviço. Embora títulos acadêmicos e certificações específicas sejam importantes indicativos de formação, eles não devem ser tratados como únicos validadores da competência profissional. A experiência prática e a efetividade clínica também devem ser consideradas como critérios relevantes.
Assim, é fundamental que operadoras, reguladores e profissionais de saúde atuem de forma conjunta para garantir o direito à saúde com qualidade, mas sem comprometer o acesso. A adoção de critérios razoáveis de qualificação, aliados a uma rede credenciada suficiente e capacitada, é o caminho para promover inclusão, continuidade terapêutica e respeito à dignidade das pessoas com TEA.
Autor e área da criação: Dr. Rodrigo Queiroga ; sócio) , Rafael Gomes Teixeira, advogado – Massificado
